HỘI CHỨNG OS TRIGONUM XƯƠNG SÊN

HỘI CHỨNG OS TRIGONUM XƯƠNG SÊN – NHÌN TỪ HAI BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

Ca lâm sàng 1:

Bệnh nhân nam 62 tuổi, tiền sử lao động chân tay nhiều năm, vào viện vì đau vùng sau cổ chân phải kéo dài khoảng 6 tháng. Cơn đau âm ỉ, tăng dần theo thời gian, đau rõ khi đi bộ lâu, lên xuống cầu thang hoặc đứng kiễng chân, giảm khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không ghi nhận chấn thương cấp tính gần đây, nhưng cho biết trước đó thường xuyên đi lại nhiều trên nền cứng và có nhiều đợt đau cổ chân thoáng qua trong nhiều năm.

Trước khi vào viện, bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm gân cổ chân và điều trị bằng thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid kết hợp vật lý trị liệu, tuy nhiên triệu chứng chỉ cải thiện tạm thời và tái phát khi vận động. Do đau kéo dài, ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày, bệnh nhân được chỉ định thăm khám chuyên sâu.

Khám lâm sàng ghi nhận đau khu trú vùng sau cổ chân, tăng rõ khi gập bàn chân xuống tối đa. Biên độ vận động cổ chân giảm nhẹ do đau, không có dấu hiệu mất vững khớp. Phim X-quang cổ chân tư thế nghiêng phát hiện một mảnh xương phụ phía sau xương sên. MRI cho thấy hình ảnh os trigonum kèm phù nề và viêm phần mềm xung quanh, không ghi nhận tổn thương gân Achilles. Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng os trigonum xương sên.

Hình ảnh X-quang trước mổ

Ca lâm sàng 2:

Bệnh nhân 27 tuổi, trước đây khỏe mạnh, đến khám vì đau vùng sau cổ chân phải kéo dài khoảng 4 tháng. Cơn đau xuất hiện từ từ, không ghi nhận chấn thương cấp tính rõ ràng, đau tăng khi vận động mạnh, đặc biệt khi chạy, nhảy, đá bóng hoặc đứng kiễng chân, giảm khi nghỉ ngơi. Trong thời gian đầu, bệnh nhân tự điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường và hạn chế vận động, triệu chứng có giảm nhưng tái phát khi trở lại sinh hoạt và tập luyện bình thường. Bệnh nhân cho biết có tiền sử lật cổ chân nhẹ nhiều lần trong quá trình chơi thể thao, nhưng không cần điều trị chuyên khoa. Gần đây, đau có xu hướng tăng dần, kèm cảm giác cứng và căng tức phía sau cổ chân, ảnh hưởng đến sinh hoạt và khả năng vận động thể thao. Bệnh nhân đã được điều trị bảo tồn tại tuyến dưới với chẩn đoán viêm gân cổ chân, bao gồm thuốc kháng viêm không steroid và vật lý trị liệu, tuy nhiên đáp ứng kém. Do triệu chứng kéo dài và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, bệnh nhân được chuyển đến cơ sở chuyên khoa để thăm khám và đánh giá.

Hình ảnh X-quang trước mổ

Sau một thời gian điều trị bảo tồn bằng nghỉ ngơi, thuốc kháng viêm và vật lý trị liệu nhưng triệu chứng không cải thiện rõ rệt, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cổ chân phía sau. Phẫu thuật được tiến hành dưới gây tê vùng, sử dụng hai cổng nội soi sau trong và sau ngoài cổ chân. Trong quá trình phẫu thuật, ghi nhận mảnh os trigonum gây chèn ép mô mềm phía sau cổ chân, được bộc lộ rõ và lấy bỏ hoàn toàn dưới hướng dẫn nội soi. Các cấu trúc gân, đặc biệt là gân Achilles và gân gấp dài ngón cái, được bảo tồn, không ghi nhận tổn thương phối hợp. Sau phẫu thuật, bệnh nhân giảm đau rõ rệt, vận động gập bàn chân được cải thiện sớm. Bệnh nhân được tập vận động cổ chân có kiểm soát và chịu lực từng phần theo phác đồ phục hồi chức năng. Tái khám sau mổ cho thấy vết mổ liền tốt, không biến chứng, bệnh nhân trở lại sinh hoạt và lao động bình thường sau một thời gian ngắn.

Hình ảnh X-quang sau mổ

Os trigonum và ý nghĩa lâm sàng theo lứa tuổi:

Os trigonum là một mảnh xương phụ nằm phía sau xương sên, hình thành do nhân cốt hóa sau không hợp nhất hoàn toàn trong quá trình phát triển. Phần lớn các trường hợp os trigonum không gây triệu chứng và được phát hiện tình cờ trên phim X-quang hoặc cộng hưởng từ. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của os trigonum có sự khác biệt rõ rệt giữa người trẻ tuổi và người lớn tuổi, liên quan đến cơ chế bệnh sinh và khả năng thích nghi của hệ cơ – xương – phần mềm.

Ở người trẻ tuổi, hội chứng os trigonum thường liên quan đến các hoạt động đòi hỏi gập bàn chân tối đa lặp đi lặp lại, như chạy nhảy, đá bóng, khiêu vũ hoặc lao động thể lực cường độ cao. Trong những trường hợp này, os trigonum bị kẹp giữa xương sên và xương gót khi cổ chân ở tư thế gập gan chân, gây kích thích bao khớp và mô mềm phía sau cổ chân. Triệu chứng thường xuất hiện cấp hoặc bán cấp, liên quan rõ đến hoạt động, và khả năng hồi phục tốt hơn nhờ mô mềm còn đàn hồi, ít thoái hóa.

Ở người lớn tuổi, cơ chế gây đau thường mang tính mạn tính và thoái hóa. Os trigonum trở thành yếu tố thuận lợi gây chèn ép phía sau cổ chân khi đi lại nhiều, đứng lâu hoặc lên xuống cầu thang. Quá trình thoái hóa khớp cổ chân, gân và bao khớp kèm theo làm giảm khả năng thích nghi của mô mềm, dẫn đến viêm mạn tính, đau kéo dài và hạn chế chức năng. Ở nhóm bệnh nhân này, triệu chứng thường âm ỉ, dai dẳng và đáp ứng kém hơn với điều trị bảo tồn so với người trẻ.

Triệu chứng gợi ý trên lâm sàng

Đau phía sau cổ chân kéo dài, tăng khi đi lại nhiều hoặc kiễng chân
Đau tăng khi gập bàn chân xuống hết tầm
Cứng cổ chân buổi sáng hoặc sau vận động
Dễ nhầm với viêm gân Achilles hoặc thoái hóa khớp cổ chân

Bệnh cảnh này thường khiến người bệnh đi khám muộn do triệu chứng tiến triển từ từ.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên:

Khám lâm sàng: đau khu trú vùng sau cổ chân, nghiệm pháp gập bàn chân gây đau
X-quang cổ chân: phát hiện os trigonum
MRI: xác định mức độ viêm, phù nề mô mềm và loại trừ các nguyên nhân khác

Điều trị và diễn tiến

Bệnh nhân được điều trị bảo tồn bước đầu với giảm tải cổ chân, thuốc giảm đau và vật lý trị liệu. Tuy nhiên, do đau kéo dài, ảnh hưởng rõ đến sinh hoạt, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cổ chân lấy os trigonum.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân giảm đau rõ rệt, tập phục hồi chức năng sớm và cải thiện khả năng đi lại sau vài tuần, trở lại sinh hoạt bình thường, không còn đau khi vận động thường ngày.

Hình ảnh đường rạch da tiếp cận mổ nội soi cổ chân

Hình ảnh trong lúc mổ nội soi cổ chân

Hình ảnh xương phụ thu thập được trong lúc mổ nội soi

Hình ảnh X-quang sau mổ kiểm tra

KẾT LUẬN

Hội chứng os trigonum là một nguyên nhân quan trọng nhưng dễ bị bỏ sót của đau phía sau cổ chân, có thể gặp ở cả người trẻ tuổi lẫn người lớn tuổi. Ở người trẻ, bệnh thường liên quan đến hoạt động thể lực và vi chấn thương lặp lại, trong khi ở người lớn tuổi, yếu tố thoái hóa và chèn ép mạn tính đóng vai trò chủ đạo. Việc nhận diện sớm hội chứng này trong các trường hợp đau cổ chân mạn tính, tái phát và không đáp ứng với điều trị bảo tồn thông thường có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán và lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp. Điều trị đúng chỉ định, đặc biệt là phẫu thuật nội soi trong các trường hợp dai dẳng, giúp giảm đau hiệu quả, phục hồi chức năng cổ chân và cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống cho người bệnh ở mọi lứa tuổi.