Hậu quả khôn lường khi sử dụng “Bóng cười”

Hậu quả khôn lường khi sử dụng “Bóng cười”

Tổn thương hệ thống thần kinh do nitơ oxit (N2O)

Báo cáo trường hợp tổn thương thần kinh không hồi phục do sử dụng khí Nito Oxit cho mục đích giải trí.

Oxit nitơ là một loại khí được giới trẻ sử dụng ngày càng phổ biến trong lĩnh vực giải trí. Tuy nhiên, việc sử dụng thường xuyên hoặc kéo dài có thể liên quan đến độc tính của khí oxit nitơ, với nhiều báo cáo về tác hại được ghi nhận trong các tài liệu được công bố trong nước cũng như ở nước ngoài trước đây. Nitrous oxide liên kết không thể đảo ngược và làm bất hoạt vitamin B12, đây là một yếu tố quan trọng trong các con đường trao đổi chất liên quan đến tổng hợp DNA và myelin. Do đó, độc tính của N2O có liên quan đến các hội chứng liên quan đến thiếu vitamin B12, chủ yếu liên quan đến hệ thống huyết học và thần kinh. Việc sử dụng ngày càng phổ biến và các trường hợp thương tổn liên quan đến N2O ngày càng tăng nên việc sử dụng N2O đã thu hút nhiều cảnh báo về sức khỏe từ các chuyên gia. Do đó, nhận thức và hiểu biết về sinh lý bệnh và quản lý độc tính oxit nitơ là rất quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng. Trong thời gian 3 tháng gần đây chúng tôi tiếp nhận điều trị cho 8 trường hợp nhiễm độc N2O, trong khuân khổ bài viết này chúng tôi thảo luận về trường hợp điển hình của một phụ nữ 26 tuổi mắc bệnh lý tổn thương tủy sống do nitơ oxit gây ra và xem xét các tài liệu hiện có về tác động của N2O lên hệ thần kinh.

Oxit nitơ là một loại khí không màu được sử dụng trong y tế với đặc tính giảm đau và gây mê, và được sử dụng thương mại trong ngành công nghiệp ăn uống để sản xuất kem tạo bọt.

Nitrous oxide liên kết không thể đảo ngược và làm bất hoạt vitamin B12.

Độc tính oxit nitơ có liên quan đến các hội chứng liên quan đến thiếu vitamin B12, chủ yếu liên quan đến hệ thống huyết học và thần kinh, và được điều trị bằng cách ngừng sử dụng oxit nitơ và bổ sung vitamin B12.

Oxit nitơ tiếp tục được sử dụng rộng rãi, bất chấp những rủi ro cao và những cảnh báo trước đây của các chuyên gia y tế về những tác hại của nó gây ra cho người sử dụng.

Đã có sự gia tăng đáng kể về số lượng các trường hợp ngộ độc liên quan đến oxit nitơ trong lĩnh vực giải trí được báo cáo trong những năm gần đây ở trong nước cũng như trên thế giới.

Cung cấp các kiến thức cơ bản cho bác sĩ lâm sàng biết về sinh lý bệnh và độc tính của oxit nitơ vì có thể ngày càng xuất hiện nhiều các trường hợp bệnh nhân bị ngộ độc N2O.

1. GIỚI THIỆU

Nitrous oxide (N₂O) là một loại thuốc được sử dụng rộng rãi trong y học như một chất giảm đau và an thần do tác dụng nhanh và hiệu lực cao. Đây cũng là một loại khí được dùng ngày càng phổ biến trong các nhà hàng và các buổi tiệc của giới trẻ, việc sử dụng N2O ở Việt Nam được coi là “hợp pháp” và được khảo sát nằm trong top 10 loại thuốc tiêu khiển được sử dụng thường xuyên nhất trên toàn cầu vào năm 2019. N2O liên kết không thể đảo ngược, oxy hóa và làm bất hoạt vitamin B12, gây ra tình trạng thiếu hụt chức năng liên quan đến thiếu vitamin B12. Thiếu vitamin B12 được đặc trưng bởi các bất thường về thần kinh và huyết học. Ngày càng có nhiều bằng chứng báo cáo các hội chứng thiếu vitamin B12 liên quan đến N₂O.Trong báo cáo trường hợp này, chúng tôi thảo luận về một phụ nữ 26 tuổi bị tổn thương tủy sống cổ do N₂O gây ra và xem xét các tài liệu hiện có liên quan đến độc tính của N2O trên hệ thần kinh.

2. MÔ TẢ CA LÂM SÀNG

Một người phụ nữ 26 tuổi có biểu hiện tê chi dưới tăng dần, cảm giác như kim châm,đi lại khó khăn, các biểu hiện này tăng dần và kèm theo rối loạn chức năng cơ vòng (rối loạn tiêu tiểu). Bệnh nhân phát hiện các triệu chứng này trước nhập viện 15 ngày sau khi sử dụng khoảng 6-7 quả bóng có chứa khí N2O trong hai ngày liên tiếp, các biểu hiện này tăng dần nhưng bệnh nhân không đi khám bệnh, khoảng 01 tuần sau khi các biểu hiện tê bì tăng và khó khăn trong vận động bệnh nhân tự mua thuốc điều trị, bệnh tiến triển nặng hơn bệnh nhân mới tới Bệnh viện Quân y 7A khám ở ngày thứ 15 của bệnh.

Tiền căn sử dụng N2O của bệnh nhân: Bệnh nhân thường xuyên sử dụng N2O trong các buổi tiệc khoảng 5 năm trước khi nhập viện (khoảng 2-3 lần/tuần), mỗi lẫn bệnh nhân sử dụng 5-7 quả bóng. Tiền sử bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước cách nay 01 năm, sử dụng Hormon Testorteron, Sử dụng đồ uống có cồn ở mức trung bình.

Thăm khám lâm sàng: Thể trạng béo phì, dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường, định hướng tốt không gian thời gian và bản thân. Khám vận động: dáng đi không vững, thất điều trục thân, sức cơ 2 chi dưới khoảng 4/5 đồng đều. Khám cảm giác: giảm cảm giác nông, tinh tế và sâu ưu thế 2 chi dưới. Phản xạ gân xương giảm tứ chi, không có phản xạ bệnh lý tháp. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.

Cận lâm sàng: Dịch não tủy chưa ghi nhận bất thường

Hình ảnh học:

MRI cột sống cổ : Hình ảnh tổn thương tủy cổ từ C1-C6.

MRI sọ não: Chưa ghi nhận bất thường.

Điện thần kinh cơ: Ghi nhận hiện tượng hủy Myelin rải rác ở nhiểu dây thần kinh thuộc chi trên và chi dưới

Xét nghiệm:

Định lượng Vitamin B12 của bệnh nhân thấp 137 ng L ⁻¹(mức bình thường 197–771) và homocysteine là 51,6 μmol L ⁻¹(mức bình thường 0–15).

Điều trị: Vitamin B12 1000 μg, Vitamin 3B, Axit Folic, Pregabalin 75mg, Vật lý trị liệu phục hồi chức năng. Sau 02 tuần điều trị, bệnh nhân giảm cảm giác tê bì, phục hồi một phần cảm giác sâu, bệnh nhân tự đẩy xe khung đi được >10m. Bệnh nhân được tư vấn tiếp tục với liều nạp 1000 μg hydroxocobalamin tiêm bắp hai lần mỗi tuần (cho 10 liều) và 5 mg axit folic hàng ngày.

3. BÀN LUẬN

N₂O là một loại khí không màu được sử dụng trong điều trị với đặc tính giảm đau và an thần. N2O thường được gọi là "khí cười" do cảm giác hưng phấn khi hít phải với tác dụng khởi phát nhanh và thời gian ngắn, điều này đã khiến N2O trở thành một loại thuốc giải trí ngày càng phổ biến ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Hiện tại việc phân phối N₂O cho mục đích giải trí là bất hợp pháp, nhưng nó có sẵn và hợp pháp trong lĩnh vực y tế và thực phẩm. Theo Khảo sát tội phạm năm 2018/2019 của Anh và xứ Wales, N₂O là loại ma túy được sử dụng nhiều thứ hai trong số những người từ 16 đến 24 tuổi (8,7%) (sau cần sa), với mức độ phổ biến liên quan đến tính sẵn có của nó (23,9% số người được hỏi báo cáo dễ dàng mua được trong vòng 24 giờ từ nhiều nguồn cung cấp bao gồm bạn bè, gia đình và internet). Theo khảo sát toàn cầu năm 2019 (GDS2019), đã nhận dữ liệu từ 123814 người từ hơn 30 quốc gia, tỷ lệ sử dụng N₂O trong đời là 23,5%, cho thấy quy mô toàn cầu của vấn đề này. Đáng chú ý là việc sử dụng N₂O để giải trí không phải là một hiện tượng mới, nó ngày càng phổ biến hơn.

N₂O lần đầu tiên được ghi nhận vào năm 1956 khi Lassen và cộng sự mô tả tác dụng ức chế tủy xương sau khi sử dụng N₂O để kiểm soát co thắt ở bệnh nhân uốn ván. Các nghiên cứu sau đó cho thấy mối liên hệ với các tế bào nguyên hồng cầu khổng lồ của tủy xương và người ta nhanh chóng đưa ra giả thuyết rằng N₂O gây tác dụng độc đối với vitamin B12.

Vitamin B12 (cobalamin) là một chất dinh dưỡng hòa tan trong nước tập trung trong mô động vật. Nó được hấp thụ ở đoạn cuối hồi tràng bằng cách sử dụng yếu tố nội tại được tạo ra bởi các tế bào thành dạ dày. Vitamin B12 là đồng yếu tố cho co-enzyme methionine synthasevà methylmalonyl-CoA mutase, tham gia vào các con đường chuyển hóa cần thiết cho chức năng huyết học và thần kinh. Methionine synthase chuyển đổi homocysteine thành methionine , tạo ra chất nền trung gian được sử dụng trong quá trình tổng hợp DNA. Quá trình chuyển đổi này cũng sử dụng folatevà gián tiếp liên quan đến enzyme methylene tetrahydrofolate reductase (MTHFR). Methylmalonyl CoA mutase chuyển đổi L-methylmalonyl CoAthành succinyl CoA (Hình). Khi thiếu vitamin B12, các phản ứng trao đổi chất này bị gián đoạn, gây ra sự tổng hợp và duy trì DNA và myelin bị suy yếu. Điều này dẫn đến thiếu máu và tổn thương thần kinh. Tác dụng phụ của chứng tăng homocystein niệu, chẳng hạn như tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, cũng đã được ghi nhận. Các yếu tố nguy cơ thiếu vitamin B12 bao gồm chế độ ăn uống không đầy đủ (ví dụ như người già, người ăn chay), rối loạn kém hấp thu (ví dụ như bệnh thiếu máu ác tính, cắt dạ dày, bệnh viêm ruột) và đột biến gen MTHFR.

HÌNH 1

Phản ứng trao đổi chất cần vitamin B12 như một đồng yếu tố

N₂O phát huy tác dụng độc hại của nó bằng cách oxy hóa không thể đảo ngược ion coban của vitamin B12, khiến nó không hoạt động. Điều này ức chế methionine synthase, men này sử dụng dạng vitamin B12 đã khử làm chất vận chuyển methyl để hoạt động. Nó cũng gián tiếp làm giảm hoạt động của methylmalonyl CoA mutase. Do đó, mức độ homocysteine và axit methylmalonic (MMA) tăng lên khi quá trình trao đổi chất bị gián đoạn, với sự phục hồi phụ thuộc vào quá trình tổng hợp protein mới.

Ngày càng có nhiều bằng chứng báo cáo một loạt các bất thường lâm sàng liên quan đến ngộ độc N₂O. Chúng bao gồm các biểu hiện huyết học, tâm thần kinh, huyết khối và vấn đề da liễu. Tử vong do ngộ độc N2O cũng đã được báo cáo, với bằng chứng cho thấy N₂O làm suy yếu các phản ứng sinh lý đối với tình trạng thiếu oxy và chứng tăng CO2 máu ngày càng tăng. Trong khi sinh lý bệnh của độc tính do N₂O gây ra là do rối loạn chức năng vitamin B12, có những báo cáo trong tài liệu đề xuất các cơ chế khác, chẳng hạn như ức chế thụ thể N -methyl- d -aspartate (NMDA).Đáng quan tâm, một nghiên cứu chẩn đoán thần kinh gần đây đã xác định rối loạn chức năng sợi trục vận động nổi bật hơn ở bệnh nhân lạm dụng N₂O so với bệnh nhân thiếu vitamin B12 (những người có rối loạn chức năng sợi trục cảm giác nổi bật hơn). Điều này cho thấy một sinh lý bệnh độc đáo không phụ thuộc vào chức năng của vitamin B12.

Trong trường hợp của chúng tôi, chúng tôi thảo luận về biểu hiện của bệnh thần kinh cảm giác vận động do N₂O gây ra, trong đó nêu bật tác dụng của N₂O đối với chuyển hóa vitamin B12 và mô tả biểu hiện lâm sàng thần kinh về độc tính cấp tính sau một thời gian dài sử dụng N2O để giải trí. Những quan sát này phù hợp với các trường hợp nhiễm độc N₂O được báo cáo trước đây, được tóm tắt rộng rãi nhất bởi Oussalah và cộng sự trong một báo cáo tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp từng bệnh nhân của 85 nghiên cứu, báo cáo về 100 bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, các tác giả đã mô tả phần lớn bệnh nhân là nam giới (60%), trẻ tuổi (trung bình 27 tuổi [khoảng 0,4–76]) và tiếp xúc với N₂O thông qua sử dụng giải trí (57%). Mức phơi nhiễm N₂O trung bình là 18,5 hộp-năm, với một hộp được xác định là hộp 8g và mức phơi nhiễm được xác định là số lượng hộp N2O tiêu thụ trung bình mỗi ngày, nhân với thời gian tiếp xúc (tính bằng năm). Các nguồn phơi nhiễm khác bao gồm phẫu thuật, phơi nhiễm nghề nghiệp và thuốc giảm đau. Liên quan đến các quan sát của chúng tôi, Oussalah và cộng sự đã báo cáo rằng ở 96% bệnh nhân có ít nhất một triệu chứng thần kinh, bao gồm dị cảm ở tứ chi, dáng đi bất thường vàtrạng thái mệt mỏi. Ở 68% bệnh nhân trải qua chụp cộng hưởng từ tủy sống, có tăng tín hiệu T2, với ba chẩn đoán được báo cáo thường xuyên nhất là thoái hóa tủy sống hỗn hợp bán cấp (SCDC) (28%), bệnh cơ (26%) và thoái hóa myelin lan tỏa, viêm đa dây thần kinh (23%). SCDC có hình ảnh MRI đặc trưng của cường độ tín hiệu T2 đối xứng hai bên ở cột sống cổ, tạo ra dấu hiệu “chữ V ngược”.

Oussalah và cộng sự cũng báo cáo rằng trong 71,7% bệnh nhân đã quan sát thấy ít nhất một bất thường về huyết học với bệnh nhân có nguy cơ cao bị thiếu máu hồng cầu to (MCV trung bình 100 fL [IQR 94–103] và Hb 12,8 g dL −1 [ ^IQR10,8– 14,2] và 10,7 g dL ⁻¹[IQR 8,3–12,4] tương ứng ở nam và nữ). Ở 70,7% bệnh nhân bị thiếu vitamin B12 (<150 pmol L ^-1). Ở 90,3% và 93,8% bệnh nhân có nồng độ homocysteine cao (>15 μmol L ⁻¹) và MMA (>0,4 μmol L ⁻¹), tương ứng.

Điều này nhấn mạnh những hạn chế của việc sử dụng nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh để chẩn đoán thiếu hụt. Nồng độ vitamin B12 huyết thanh trực tiếp tương ứng với vitamin B12 ngoại bào, không liên kết, chiếm khoảng 20% tổng lượng tuần hoàn, phần còn lại được liên kết với haptocorrin. Điều này không phản ánh đáng tin cậy mức độ nội bào. Nồng độ homocysteine và MMA tăng lên khi thiếu vitamin B12. Tuy nhiên, nồng độ homocysteine cũng tăng lên khi thiếu folate và vì vậy đây không phải là xét nghiệm chẩn đoán cụ thể. Vì mức MMA không bị ảnh hưởng bởi sự thiếu hụt dinh dưỡng khác nên nó có thể được coi là cụ thể hơn đối với tình trạng thiếu vitamin B12. Do đó, nó nên được xem xét ở những bệnh nhân có nhiều nghi ngờ lâm sàng về tình trạng thiếu hụt nhưng mức vitamin B12 bình thường.

Ở những bệnh nhân khỏe mạnh, những thay đổi nhẹ trong tủy xương nguyên hồng cầu khổng lồ có thể xảy ra sau 12 giờ tiếp xúc với 50% N₂O, với những thay đổi trở nên rõ rệt sau 24 giờ tiếp xúc. Thời gian tối thiểu cần thiết để gây ra các biến chứng thần kinh vẫn chưa được biết. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây về dữ liệu từ năm 2014–2016 đã báo cáo mối quan hệ mạnh mẽ giữa liều lượng và đáp ứng giữa liều lượng N₂O mỗi lần và khả năng người tham gia khảo sát báo cáo dị cảm, với các triệu chứng tăng gấp 5 lần so với những người sử dụng tối đa hai liều mỗi lần cho những người sử dụng 100 liều mỗi phiên.

Điều quan trọng cần lưu ý là những người dễ bị thiếu vitamin B12 có thể phát triển các triệu chứng khi tiếp xúc với N₂O thấp hơn so với những người khỏe mạnh. Điều này được chứng minh trong một đánh giá có hệ thống gần đây về các trường hợp SCDC sau khi gây mê N₂O. Trong tổng quan này, 81% bệnh nhân (30/37) bị thiếu vitamin B12 cận lâm sàng trước phẫu thuật, trong đó 83% (25/30) là thứ phát do rối loạn kém hấp thu. Khi thời gian gây mê được báo cáo, thời gian phơi nhiễm dao động từ chỉ 30 phút đến 11 giờ. Mặc dù N₂O ít được sử dụng rộng rãi như một chất gây mê, nhưng nó thường được sử dụng trong nha khoa và để an thần và giảm đau. Do đó, điều quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng là xem xét sàng lọc tình trạng thiếu vitamin B12 cận lâm sàng trước khi sử dụng N₂O.

Hiện tại không có phác đồ tiêu chuẩn hóa để điều trị nhiễm độc N₂O, với các tài liệu rất khác nhau về thời gian và tần suất điều trị được báo cáo, ngoài việc điều trị bằng cobalamin được sử dụng. Tuy nhiên,nguyên tắc điều trị là ngừng sử dụng N₂O và bổ xung vitamin B12 hàm lượng cao tiêm bắp. Mức độ và thời gian phục hồi ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh do thiếu vitamin B12 rất khác nhau. Trong một nghiên cứu quan sát bệnh nhân mắc SCDC, 14% bệnh nhân được điều trị bằng vitamin B12 cho thấy hồi phục hoàn toàn sau trung bình 6 tuần (khoảng 2-24 tuần), 86% còn lại có một số mức độ cải thiện các triệu chứng trong khoảng thời gian trung bình là 12 tuần, nhưng với phạm vi từ 1-84 tuần.

Oussalah và cộng sự. đã tiến hành đánh giá có hệ thống trên PubMed từ tháng 1 năm 1966 đến tháng 8 năm 2018. Sử dụng cùng một chiến lược tìm kiếm và tiêu chí đưa vào nghiên cứu,vđã tiến hành tìm kiếm tài liệu để tìm kiếm các ấn phẩm bổ sung từ tháng 9 năm 2018 đến nay. Tại thời điểm viết bài, 53 bài báo đã được xác định (không bao gồm đánh giá của Oussalah) trong đó có 32 báo cáo trường hợp bằng tiếng Anh hoặc loạt báo cáo về 218 bệnh nhân phơi nhiễm N₂O. Trong số này, 30 bài báo cáo về 176 bệnh nhân, có liên quan đến việc sử dụng N2O để giải trí trong khi hai bài báo, báo cáo về 42 bệnh nhân sử dụngN₂O cho mục đích gây mê hoặc giảm đau dẫn tới bệnh hồng cầu hình liềm. Các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm nhìn chung tương tự như các đặc điểm được báo cáo bởi Oussalah và cộng sự; phần lớn bệnh nhân còn trẻ và sử dụng N₂O thường xuyên cho mục đích giải trí với những bất thường được quan sát thấy bao gồm bệnh thần kinh cơ, bệnh não, giảm toàn thể huyết cầu, biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và phát ban. Đáng quan tâm, một biến chứng hiếm gặp của vitamin B12, có thể xảy ra khi ngộ độc oxit nitơ, là bệnh thần kinh thị giác.

4. KẾT LUẬN

Đã có sự gia tăng đáng kể số lượng các trường hợp ngộ độc liên quan đến N₂O trong lĩnh vực giải trí được báo cáo trong tài liệu trong vài năm qua, việc dễ dàng tiếp cận sử dụng N2O sẽ làm cho các trường hợp ngộ độc ngày càng gia tăng, đặc biệt ở trong giới trẻ sử dụng cho mục đích giải trí. Cần có những cảnh báo về tác hại của việc sử dụng N2O trong lĩnh vực giải trí cũng nhưng cập nhật kiến thức về ngộ độc N2O cho nhân viên y tế để có những xử trí kịp thời./.