MỘT SỐ LƯU Ý KHI KÊ ĐƠN THUỐC TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.
I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
- Mở đầu
Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa phức tạp, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.
Nhiệm vụ chính trong điều trị ĐTĐ là quản lý tốt mức đường huyết vì điều này liên quan đến nhiều biến chứng nguy hiểm cấp và mạn tính, có thể đe dọa tính mạng hoặc để lại hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội.
- Chẩn đoán, phân loại
Chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theo Quyết định 3319/QĐ-BYT Ban hành ngày 19/7/2017 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2) dựa vào một trong bốn tiêu chí sau đây:
a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose - FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Người bệnh phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 - 14 giờ), hoặc:
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75 g (oral glucose tolerance test - OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Phân loại đái tháo đường
a) Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối).
b) Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề
kháng insulin).
c) Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó).
3. Điều trị
3.1. Mục tiêu điều trị cần đạt*
Bảng 1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai
|
Mục tiêu |
Chỉ số |
|
HbA1c |
< 7%* |
|
Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn |
80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* |
|
Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ |
<180 mg/dL (10.0 mmol/L)* |
|
Huyết áp |
Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg |
|
Lipid máu |
LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch. LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch. Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. |
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói. nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn.
Bảng 2: Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già
|
Tình trạng sức khỏe |
Cơ sở để chọn lựa |
HbA1c |
Glucose huyết lúc đói hoặc trước ăn (mg/dL) |
Glucose lúc đi ngủ (mg/dL) |
Huyết áp mmHg |
|
Mạnh khỏe |
Còn sống lâu |
<7.5% |
90-130 |
90-150 |
<140/90 |
|
Phức tạp/ sức khỏe trung bình |
Kỳ vọng sống trung bình |
<8.0% |
90-150 |
100-180 |
<140/90 |
|
Rất phức tạp/ sức khỏe kém |
Không còn sống lâu |
<8.5% |
100-180 |
110-200 |
<150/90 |
* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn.
3.2. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2
Hình 1: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2
Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea. Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase. Ức chế enzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin.
a) Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:
- Hiệu quả giảm glucose huyết
- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin
- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea
- Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)
- Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin
- Tác dụng phụ chính
- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị
b) Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị:
- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c. Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc.
- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường.
- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau.
- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu.
- Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi.
- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân. Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ.
II. MỘT SỐ LƯU Ý VỀ CÁC NHÓM THUỐC TRỊ ĐTĐ
- Đặc điểm dược lý, ưu nhược điểm của các thuốc hạ đường huyết đường uống
Bảng 3: Tóm tắt đặc điểm dược lý ưu nhược điểm của các thuốc hạ đường huyết đường uống
|
Tên thuốc |
Cơ chế tác dụng |
Giảm HbA1c |
Ưu điểm |
Nhược điểm |
Chống chỉ định |
|
Biguanide Metformin |
Kích hoạt AMP-kinase, ↓ tổng hợp glucose ở gan |
1-1,5% |
Được sử dụng lâu năm Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân ↓ LDL-cholesterol, ↓ triglycerides ↓ nguy cơ tim mạch và tử vong |
Tiêu chảy, buồn nôn, toan huyết lactic (rất hiếm), thiếu vitamin B12 |
RL liên quan đến tình trạng thiếu oxy mô (Suy tim, suy hô hấp, sau NMCT mới mắc…) - Suy thận mạn - Suy gan, ngộ độc rượu cấp tính, nghiện rượu - ĐTĐ có nhiễm toan ceton, tiền hôn mê ĐTĐ - Nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm trùng - Chụp X – Q có cản quang |
|
Sulfonylure (Gliclazide MR, Glimepiride...) |
Đóng kênh KATP, Kích thích tiết insulin, cơ chế độc lập với glucose |
1-1,5% |
Giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ
|
Tụt glucose huyết Tăng cân Dùng nhiều lần do hiệu quả điều trị ngắn |
|
|
Chất ức chế α- glucosidase Acarbose |
Ức chế enzyme α- glucosidase, ↓ hấp thu carbohydrate ở ruột |
0,5-0,8% |
Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Tác dụng tại chỗ ↓ Glucose huyết sau ăn |
Tiêu chảy, đầy bụng Giảm HbA1C ít nhất |
|
|
Ức chế DPP-4 Sitagliptin Saxagliptin Vildagliptin Linagliptin |
Ức chế hoạt tính DPP-4, Làm tăng GLP-1 Tăng GIP nội sinh |
|
Dung nạp tốt, ít tác dụng ngoại ý. Không gây hạ ĐH, không tăng cân
|
Có thể gây dị ứng, mẩn ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp Nguy cơ viêm tụy cấp Chưa rõ tính an toàn lâu dài Khả năng ↓ HbA c thấp ↑ nguy cơ nhập viện do suy tim (saxagliptin, alogliptin) |
|
|
0,5-1% |
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
Thuốc ức chế kênh SGLT2 Empagliflozin Dapagliflozin Canagliflozin |
Ức chế kênh SGLT2 ở ống thận gần, Ức chế tái hấp thu ở ống thận, tăng thải glucose qua đường tiểu |
0,5-1% |
Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết Giảm cân Giảm huyết áp Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao |
Nhiễm khuẩn sinh dục Hiệu quả giảm HbA1c thấp Tăng LDL cholesterol Mất xương (Canagliflozin) Tăng khả năng cắt cụt chi, gãy xương (Canagliflozin) |
|
|
Glinide Repaglinide Nateglinide |
Đóng kênh KATP Kích thích tiết insulin, cơ chế độc lập với glucose |
1-1,5% |
↓ Glucose huyết sau ăn |
Tụt glucose huyết Tăng cân Dùng nhiều lần do hiệu quả điều trị ngắn |
|
|
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 Exenatide Exenatide ER Liraglutide |
Kích hoạt thụ thể GLP-1 Thuốc làm tăng tiết insulin khi glucose tăng cao trong máu đồng thời ức chế sự tiết glucagon, thuốc cũng làm chậm nhu động dạ dày và giảm cảm giác thèm ăn |
0,6-1,5% |
Giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân. Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết Giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao |
Giảm HbA1c 0,6-1,5% Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp. Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2 |
|
Bảng 4: Các thuốc ĐTĐ đường uống hiện có tại bệnh viện
|
Nhóm thuốc |
Hoạt chất |
Nồng độ/Hàm lượng |
Đơn vị tính |
Tên biệt dược |
|
Chất ức chế α- glucosidase |
Acarbose |
100mg |
Viên |
Bluecose; Acarbose Friulchem; |
|
Glinide
|
Repaglinide
|
1mg |
Viên |
Relinide Tablet 1g |
|
Biguanide |
Metformin |
500mg, 850mg, 1000mg |
Viên |
Metformin 500, 1000; Siofor 850 |
|
Sulfonylure |
Gliclazide |
60mg |
Viên |
Gliclada 60mg
|
|
Ức chế DPP-4
|
Sitagliptin |
50mg |
Viên |
Meyersiliptin 50mg |
|
Thuốc ức chế kênh SGLT2
|
Dapagliflozin
|
5mg |
Viên |
Forxiga tab 5mg |
- Một số tương tác thuốc thường gặp của các thuốc trị ĐTĐ
Bảng 5: Tóm tắt một số tương tác thuốc thường gặp của thuốc trị ĐTĐ
|
Thuốc/nhóm thuốc điều trị ĐTĐ |
Thuốc tương tác |
Mức độ - cơ chế - kiểm soát |
|
Metformin |
Cimetidin |
Mức độ: nặng Cơ chế: Cimetidin ức chế các OCT (organic cation transporter) (đặc biệt OCT2) gây giảm bài tiết metformin ở ống thận, từ đó tăng nồng độ metformin làm tăng nguy cơ hạ đường huyết. Kiểm soát: xem xét đổi sang thuốc kháng tiết acid khác. |
|
Thuốc cản quang chứa iod |
Mức độ: nặng Cơ chế: Giảm chức năng thận do dùng thuốc cản quang chứa iod làm tăng nguy cơ độc tính trên thận và toan acid lactic. Kỉểm soát: Tránh dùng metformin trước và trong vòng 48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang, kiểm tra chức năng thận trước khi dùng lại metformin. |
|
|
Các thuốc SU (glipizid, glyburid, gliclazid, glimepirid) |
Thuốc ức chế CYP2C9: fluconazol, ức chế thụ thể H2, fluoxetin... |
Mức độ: trung bình - nặng, kiểm tra lại từng cặp tương tác. Cơ chế: SU là cơ chất của CYP2C9. Các thuốc ức chế CYP2C9 mạnh có thể làm tăng nồng độ SU làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng. Kiểm soát: Cần giảm liều SU và theo dõi chặt chẽ glucose huyết khi dùng đồng thời |
|
Thuốc cảm ứng CYP2C9: rifampicin, carbamazepin, ritonavir... |
Mức độ: trung bình - nặng, kiểm tra lại từng cặp tương tác. Cơ chế: Các thuốc cảm ứng CYP2C9 có thể làm giảm nồng độ SU và nguy cơ tăng glucose huyết nghiêm trọng. Kiểm soát: Theo dõi glucose huyết và điều chỉnh liều SU nếu cần |
|
|
Chất ức chế P - glycoprotein: verapamil, clarithromycin |
Mức độ: trung bình Cơ chế: Tăng nồng độ SU dẫn đến tăng nguy cơ hạ đường huyết. Kiểm soát: Theo dõi chặt chẽ glucose huyết và điều chỉnh liều SU nếu cần. |
|
|
Bosentan |
Mức độ: chống chỉ định Cơ chế: chưa rõ, tăng nồng độ bosentan làm tăng độc tính trên gan. Kiểm soát: Tránh dùng đồng thời |
|
|
Nhóm thuốc TZD |
Rifampicin |
Mức độ: trung bình Cơ chế: Rifampicin cảm ứng CYP2C8 làm giảm nồng độ rosiglitazone và pioglitazone. Kiểm soát
Bệnh Viện Quân Y 7A Địa chỉ: 466 Nguyễn Trãi, P.8, Q.5, TPHCM Điện thoại: 028 38366789 Email: tocskhbv7a@gmail.com |
Đang online: 104 
Tổng truy cập: 2437659 
