HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG (KSDP)
- Đại cương về KSDP
- Định nghĩa KSDP
Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này.
Kháng sinh dự phòng nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật.
- Lợi ích và nguy cơ khi sử dụng KSDP
* Lợi ích:
- Giảm tỷ lệ và mức độ NKVM
- Giảm tỷ lệ tử vong
- Giảm số ngày nằm viện
* Nguy cơ:
- Dị ứng KS/ sốc phản vệ
- Tiêu chảy do KS
- Kháng kháng sinh
3. Chỉ định dùng KSDP khi nào?
* Chỉ định KSDP cần căn cứ dựa trên các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn vết mổ.
- Yếu tố thuộc về bệnh nhân
- Loại phẫu thuật
- Độ dài cuộc phẫu thuật
- Các yếu tố khác
*Phân loại các loại phẫu thuật theo AITEMEIER (1955)
- Loại 1: Phẫu thuật sạch
Phẫu thuật da còn nguyên vẹn, không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hoá, hệ thống hô hấp, hệ niệu sinh dục, không có lỗi về vô khuẩn, khâu vết mổ ngay và không dẫn lưu.
- Loại II: Phẫu thuật sạch - nhiễm
Phẫu thuật da còn nguyên vẹn có liên quan đến ống tiêu hoá, hệ hô hấp, tiết niệu nhưng chưa có nhiễm khuẩn
- Loại III: Phẫu thuật bị nhiễm
Vết thương mới do chấn thương không nhiễm bẩn; phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hoá có nhiễm khuẩn.
- Loại IV: Phẫu thuật bẩn
Vết thương do chấn thương trên 4 giờ; thủng tạng rỗng; vết thương có dị vật, mô hoại tử.
4. Các yếu tố khác liên quan đến việc phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM)
(Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012), Bộ Y Tế)
(1) Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật;
(2) Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;
(3) Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn;
(4) Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP);
(5) Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết mổ, v.v.
(6) Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật.
(7) Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng phẫu thuật.
Bảng 1: Chỉ định KSDP theo loại phẫu thuật
|
Loại phẫu thuật |
Mô tả |
Chỉ định KSDP |
|
Sạch |
Phẫu thuật da còn nguyên vẹn, không viêm, không sang chấn, không liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hoá, hệ thống hô hấp, hệ niệu sinh dục, không có lỗi về vô khuẩn, khâu vết mổ ngay và không dẫn lưu.
|
Không nhất thiết phải dùng KSDP nếu thời gian PT ngắn, điều kiện vô khuẩn nghiêm ngặt, ít gây nguy cơ cho người bệnh trong hậu phẫu (*)
|
|
Sạch – Nhiễm |
Phẫu thuật da còn nguyên vẹn có liên quan đến ống tiêu hoá, hệ hô hấp, tiết niệu nhưng chưa có nhiễm khuẩn
|
Là đối tượng chính của KSDP
|
|
Nhiễm |
Vết thương mới do chấn thương không nhiễm bẩn; phẫu thuật liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hoá có nhiễm khuẩn.
|
Loại 3 & 4 thuộc về KS điều trị sớm; chỉ định KS không phải để tránh nhiễm khuẩn mà tránh diễn biến nặng thêm và lây lan
|
|
Bẩn |
Vết thương do chấn thương trên 4 giờ; thủng tạng rỗng; vết thương có dị vật, mô hoại tử.
|
(*)Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa).
II. Nguyên tắc sử dụng KSDP
- Tiêu chí chọn KSDP
- Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ:
Phẫu thuật sạch: Cầu khuẩn Gram dương chiếm ưu thế
Phẫu thuật sạch – nhiễm: Vi khuẩn Gram âm (vi khuẩn họ đường ruột); VK kỵ khí (Bacteroides gặp phẫu thuật đại trực tràng).
- Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc ra vi khuẩn đề kháng thuốc.
- Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.
- Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại,độc tính của thuốc càng ít càng tốt.
- Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều.
- Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê.
- Thời gian bán thải của thuốc dài.
- Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng.
- Đường dùng KSDP
- Đường tĩnh mạch: Thường được lựa chọn do nhanh đạt nồng độ thuốctrong máu và mô tế bào.
- Đường tiêm bắp: có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấpthu của thuốc và không ổn định
- Đường uống: Chỉ dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng
- Đường tại chỗ: Hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh).
- Liều kháng sinh dự phòng
- Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó
Bảng 2: Liều dùng một số kháng sinh dự phòng
|
Thuốc |
Liều thường dùng |
Điều chỉnh liều trong thủ thuật |
|
Cefazolin |
<120 kg: 2g ≥ 120 kg: 3g |
Mỗi 4 giờ (mỗi 2 giờ đối với phẫu thuật tim) |
|
Cefotetan |
< 120 kg: 2g ≥ 120 kg: 3g |
Mỗi 6 giờ |
|
Clindamycin |
600mg |
Mỗi 6 giờ |
|
Ciprofloxacin |
400mg |
Mỗi 8 giờ |
|
Gentamicin |
5mg/kg |
Không |
|
Metronidazol |
500mg |
Mỗi 12 giờ |
|
Vancomycin |
< 70 kg: 1g 71-99 kg: 1.25g > 100 kg: 1.5g |
- Thời điểm đưa thuốc
- Các kháng sinh cần được phân bố đến vị trí phẫu thuật trước khi rạch dao
- Nồng độ KS cần phải được duy trì tại vị trí phẫu thuật trong suốt cuộc mổ
- Nguyên tắc: Đưa KS trước lúc rạch dao nhưng không sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ.
- Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật:
- Khi nào cần dùng thêm liều kháng sinh dự phòng:
+ Độ dài cuộc mổ > 2 x T1/2 của kháng sinh
+ Mất máu trong PT: Người lớn (>1500 ml), Trẻ em (25 ml/kg)
- Lưu ý:
+ Có thể cân nhắc đưa liều khi có các yếu tố có thể làm giảm T1/2 của KS (ví dụ: bỏng nặng
+ Thời gian tính để xét đưa liều lặp lại: từ khi bắt đầu dùng liều dự phòng (không phải từ khi bắt đầu phẫu thuật)
+ Có thể không cần đưa liều lặp lại trên BN suy thận (T1/2 kéo dài)
+ Thường không cần dùng liều lặp lại sau khi đã đóng vết mổ
- Ví dụ:
+ Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh.
+ Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều KHÁNG SINH dự phòng sau khi bổ sung dịch thay thế.
Bảng 3: Thời điểm đưa thuốc một số KSDP
|
Kháng sinh |
Thời gian dùng |
|
Cephalosporin |
Tiêm tĩnh mạch trong 3 – 5 phút ngay trước thủ thuật |
|
Vancomycin và Ciprofloxacin |
Dùng trước 60 phút và hoàn thành việc truyền trước khi bắt đầu rạch da |
|
Clindamycin |
Truyền xong trước 10 – 20 phút |
|
Gentamicin |
Dùng 1 liều duy nhất 5 mg/kg để tối đa hóa sựthấm vào mô và giảm thiểu độc tính. Nếu người bệnh lọc máu hoặc ClCr < 20 ml/phút, dùng liều 2 mg/kg. |
- Hướng dẫn về khoảng thời gian của liệu trình KSDP:
Bảng 4: Độ dài liệu trình kháng sinh dự phòng
|
Hướng dẫn |
Độ dài liệu trình KSDP |
|
- Bộ Y Tế (2012) -USA Institute of Health Improvement (2012) -Royal College of Physicians of Ireland (2012) -ASHP (2013) |
Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật. Với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ. |
|
WHO (2016)
|
Khuyến cáo không dùng KSDP kéo dài để dự phòng NKVM |
|
NICE (2008) |
Cân nhắc dùng liều đơn |
|
SIGN (2014)
|
Khuyến cáo dùng liều đơn KS có T1/2 vừa đủ để đạt được hiệu quả trong suốt cuộc phẫu thuật |
- Thường chỉ cần dùng 1 liều KS với T1/2 vừa đủ kéo dài tác dụng qua cuộc mổ. Đa số chỉ cần 1 – 2 liều là đủ
à Không kéo dài KSDP quá 24 giờ sau PT (48 giờ với phẫu thuật tim)
à Dùng kéo dài hơn không làm giảm thêm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, mà làm tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến Clostridium difficile và đề kháng kháng sinh!
Bảng 5: LỰA CHỌN KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỘT SỐ
PHẪU THUẬT
|
Các loại phẫu thuật – thủ thuật |
Khuyến cáo dự phòng |
Kháng sinh thay thế nếu dị ứng Penicillin |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Các phẫu thuật, thủ thuật tiết niệu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Ciprofloxacin |
HOẶC |
|||||
|
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng |
Cefazolin |
|
|
|
gentamycin2 |
|
|
|
|||
|
Phẫu thuật qua niệu đạo (Ví dụ: Cắt tuyến |
Cefazolin |
Gentamycin2 |
|||||||||
|
tiền liệt qua niệu đạo - TURP, cắt u bàng |
|||||||||||
|
quang qua niệu đạo - TURBT, nội soi niệu |
|||||||||||
|
quản, nội soi bàng quang niệu quản) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Tán sỏi |
Cefazolin |
|
|
|
Gentamycin2 |
|
|
|
|||
|
Cắt thận hoặc cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt căn |
Cefazolin |
|
|
|
Clindamycin |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Cắt bàng quang triệt căn; phẫu thuật hồi |
|
|
|
|
Clindamycin VÀ gentamycin2 |
||||||
|
tràng; cắt bàng quang và tuyến tiền liệt |
Cefotetan |
|
|
|
|||||||
|
hoặc cắt bàng quang, niệu đạo, âm đạo, tử |
|
|
|
||||||||
|
cung và các mô ở thành tiểu khung. |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
Liên quan dương vật hoặc các phẫu thuật |
[Cefazolin |
HOẶC |
[Clindamycin |
HOẶC |
|||||||
|
vancomycin] |
|
VÀ |
vancomycin] |
|
VÀ |
||||||
|
thay thế bộ phận giả khác. |
|
|
|||||||||
|
gentamycin2 |
|
|
|
gentamycin2 |
|
|
|
||||
|
Phẫu thuật chỉnh hình |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, gối hoặc bàn chân, nội soi khớp |
Không khuyến |
cáo dự |
|
Không khuyến cáo dự |
|||||||
|
phòng |
|
|
|
phòng |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Thay khớp toàn bộ |
Cefazolin |
|
|
|
Vancomycin |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Thay khớp toàn bộ ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn |
Cefazolin VÀ vancomycin |
Vancomycin |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Nắn xương gãy bên ngoài hoặc cố định bên trong |
Cefazolin |
Clindamycin HOẶC vancomycin |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Cắt cụt chi dưới |
Cefotetan |
Clindamycin VÀ gentamycin2 |
|||||||||
|
Gắn đốt sống |
Cefazolin |
Clindamycin HOẶC vancomycin |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Gắn đốt sống ở người bệnh có tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn |
Cefazolin VÀ vancomycin |
Vancomycin |
|||||||||
|
Các thủ thuật y khoa chính
Hợp tác quốc tế
Đường dẫn hữu ích
Thông tin liên hệ
Các thủ thuật y khoa chính
Hợp tác quốc tế
Đường dẫn hữu ích
Thông tin liên hệ
Bệnh Viện Quân Y 7A Địa chỉ: 466 Nguyễn Trãi, P.8, Q.5, TPHCM Điện thoại: 028 38366789 Email: tocskhbv7a@gmail.com Copyright © 2017 Bảo Thạch Sài Gòn. All rights reserved. designed by Nina.,ltd
Đang online: 70 
Tổng truy cập: 2437657
Hãy liên kết với chúng tôi:
 | |||||||||||